Impetigo contagiosa - Symptome, Diagnostik, Therapie | Gelbe Liste (2024)

Impetigo contagiosa ist eine oberflächliche, hochinfektiöse bakterielle Hauterkrankung. Sie zählt zu den häufigsten dermalen Infektionen im Kindesalter. Charakteristische Symptome sind Bläschen und honiggelbe Krusten, die in der Regel narbenlos abheilen.

Impetigo contagiosa: Übersicht

ICD-10 Code

Definition

Impetigo contagiosa ist die häufigste bakterielle Hautinfektion im Kindesalter. Auslösende Erreger sind vor allem Staphylokokkus aureus (S. aureus) und beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A.

Die Übertragung der Bakterien erfolgt vornehmlich durch Schmierinfektion. Mischinfektionen kommen vor. Symptomatisch wird zwischen der Impetigo bullosa und der nicht-bullösen Form differenziert. Die Patienten zeigen eine typische Klinik mit Bläschen und Blasen, die rupturieren und eintrocknen. Die sich darauf bildenden scharf begrenzten Herde werden von honiggelben Krusten bedeckt – dem Leitsymptom der Erkrankung. Prädilektionsstellen sind Mund, Nase und Hände. Die Diagnose erfolgt in der Mehrzahl der Fälle klinisch anhand des typischen Exanthems. Therapeutisch genügen oft Hygienemaßnahmen sowie topische Antiseptika und Antibiotika. Bei großflächiger Ausbreitung ist ggf. eine systemische Antibiotikatherapie indiziert.

Epidemiologie

Impetigo contagiosa ist eine weltweit auftretende Pyodermie. Die jährliche Inzidenz beträgt 20 Fälle pro 1.000 Einwohner in Europa. Die meisten Infektionen gibt es im Kindesalter, da sich die Erkrankung in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten und Schulen epidemieartig ausbreiten kann. Eine Impetigo ist aber auch in allen anderen Altersgruppen möglich. Patienten mit atopischem Ekzem sind besonders prädisponiert. Durch die beim Kratzen entstehenden Mikrotraumata können die Erreger sehr leicht in tiefe Hautschichten eindringen.

Ursachen

Die verursachenden Erreger der Impetigo contagiosa sind Staphylokokkus aureus und – deutlich seltener – beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Häufig gibt es Mischinfektionen.

Staphylokokkus aureus

S. aureus ist ein grampositives, fakultativ anaerobes kugelförmiges Bakterium, das zu den anpassungsfähigsten Bakterien zählt. Bereits 1941, nach der Einführung der Penicillintherapie, gab es erste resistente Stämme. Die Besiedlung mit S. aureus ist in der Bevölkerung weit verbreitet. Hauptsächlich findet sich das Bakterium auf der Haut sowie in den Schleimhäuten von Nase, Kolon und vagin*.

Im Schnitt tragen etwa 15-20% der Personen S. aureus permanent im vorderen Nasenabschnitt; 50-70% sind passager befallen. Nur etwa 15-20% der Europäer sind nasal frei von S. aureus.

Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A

Bei Impetigo-contagiosa-Infektionen mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A findet man hauptsächlich die Spezies Streptokokkus pyogenes, insbesondere die Serotypen 1, 4, 12 und 25.

Streptokokkus pyogenes ist ein grampositives, kettenbildendes, beta-hämolysierendes und Pyrrolidonyl-Arylamidase-positives Bakterium. Es wächst zwar anaerob, ist aber aerotolerant. Das bedeutet, dass die Bakterien in Gegenwart von Luftsauerstoff wachsen, der bakterielle Metabolismus diesen jedoch selbst nicht benötigt. Streptokokkus pyogenes kommt vorwiegend im Mikrobiom der oberen respiratorischen Schleimhäute vor.

Cave: Bei Streptokokkeninfektionen muss als Folgeerkrankung an eine Glomerulonephritis bzw. Impetigonephritis durch M-Oberflächenantigen tragende Streptokokken (nephritogene Streptokokken) gedacht werden.

Risikofaktoren

Zu den disponierenden Faktoren zählen eine mangelnde Körperhygiene, die häufig mit einem niedrigen sozio-ökonomischen Status assoziiert ist, sowie feucht-warme klimatische Bedingungen. Weitere Risikofaktoren sind Situationen oder Erkrankungen mit einer gestörten Hautbarriere, beispielsweise Traumata, atopisches Ekzem, Skabies, Windpocken und chronische Dermatiden mit Pruritus.

Kinder erkranken aufgrund ihrer zarten Haut und einer erhöhten Anfälligkeit für Mikroläsionen öfter an Impetigo contagiosa. Unter Geschwistern und in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten oder Schulen besteht zudem eine erhöhte Ansteckungsfähigkeit. Vor allem im Spätsommer kommt es immer wieder zu endemischen Ausbrüchen.

Übertragung

Die Bakterien werden meist über direkten Kontakt infizierter und/oder erkrankter Personen oder indirekt über kontaminierte Gegenstände übertragen. Die Weitergabe erfolgt typischerweise mittels Schmierinfektion von Haut zu Haut. Eine Tröpfcheninfektion ist, wenn auch sehr selten, möglich.

Pathogenese

Nachdem die Bakterien die Hautbarriere überwunden haben, haften sie sich an den Zielzellen fest. Mit Hilfe spezifischer Virulenzfaktoren wie Streptokinase, Hyaluronidase und Protein A breiten sie sich in Haut und Gewebe aus.

Bei Staphylokokkeninfektionen werden die Serinproteasen Exfoliatin A und B (exfoliative Toxine) freigesetzt. Diese spalten das Desmosom Desmoglein I und führen in Folge zu einer subkornealen Akantholyse. Während der Auflösung des Keratinozyten-Zellverbunds entstehen makroskopische Blasen in der oberflächlichen Epidermis.

Symptome

Die pustulösen Effloreszenzen sind klassischerweise im Mund- und Nasenbereich sowie auf der behaarten Kopfhaut lokalisiert. Obere und untere Extremitäten können ebenso betroffen sein. Fieber tritt allgemein nicht auf (Ausnahme tiefe Infektionen) und die Kinder erscheinen nicht besonders beeinträchtigt. Zuweilen sind die zervikalen Lymphknoten geschwollen. In der Mehrzahl der Fälle heilen die Effloreszenzen trotz langsamer Heilungstendenz narbenlos und ohne Komplikationen ab.

Abhängig vom Erscheinungsbild wird die nicht-bullöse Impetigo von der bullösen Form unterschieden. Letztere gibt es als großblasige und kleinblasige Variante. Die früher getroffene erregerspezifische Zuordnung (kleinblasige Form = streptogene Impetigo, großblasige Form = staphylogene Impetigo) ist klinisch nicht sicher vertretbar und gilt heute als obsolet.

Nicht-bullöse Impetigo contagiosa

Trotz der Bezeichnung nicht-bullöse Impetigo contagiosa beginnt auch diese initial mit Bläschen. Diese sind bei der Vorstellung des Kindes in der Arztpraxis aber für gewöhnlich schon wieder verschwunden. Hinweisgebend sind honiggelbe bis bräunliche Krusten auf scharf begrenztem, erythematösem Grund.

Die nicht-bullöse Form kommt primär oder sekundär bei vorbestehender Hautläsion (Impetiginisierung) wie Ekzemen, Insektenstichen, Herpes simplex-Infektionen oder Varizellen vor.

Kleinblasige Impetigo contagiosa

Die kleinblasige Impetigo contagiosa tritt vorwiegend perioral, perinasal und zervikal sowie an Kopf und Händen auf. Die prallen kleinen, relativ dünnwandigen subkornealen Pusteln sind mit einem gelb-putriden Sekret gefüllt und von einem erythematösen Randsaum umgeben. Die dünnhäutigen Blasen sind empfindlich und rupturieren rasch. Nach dem Aufplatzen setzt eine starke Exsudation ein, die nach dem Eintrocknen zu den charakteristischen honiggelben Krusten auf den bogig konturierten erosiven Herden führt. Die Läsionen können einzeln oder multipel auftreten; nicht selten konfluieren die Effloreszenzen.

Großblasige Impetigo contagiosa

Die großblasige Impetigo contagiosa ist meist im Gesicht und an unbedeckten Körperstellen lokalisiert. Sie beginnt mit schlaffen 1 bis 2 cm großen, intraepidermalen Blasen. Diese sind zunächst mit einer klaren Flüssigkeit gefüllt. Diese trübt später weißlich-grau und anschließend rahmig-eitrig ein. Nach Aufbrechen der Blasendecke werden gerötete, erodierte Flächen sichtbar. Die Erosionen glänzen feucht und firnisartig. Häufig dehnen sich die Herde zentrifugal aus und sind mit einer rötlichen, randständigen Schuppenkrause (colleretteartige Schuppung) versehen. Die exsudierte Flüssigkeit bildet im Verlauf die honigfarbenen Krusten, die aber weniger stark ausgeprägt sind als bei der kleinblasigen Form. Mitunter verspüren die Patienten, vornehmlich bei starker Ausdehnung, einen ausgeprägten Pruritus.

Cave: Bei Neugeborenen und Säuglingen ist eine großflächige, großblasige Impetigo contagiosa aufgrund der noch unzureichenden dermalen Barrierefunktion und unvollständigen Immunabwehr unter Umständen lebensbedrohlich.

Differentialdiagnosen

Allgemein führen die charakteristischen honiggelben Krusten zur richtigen Diagnose. Dennoch dürfen differentialdiagnostische Überlegungen nicht fehlen.

Differentialdiagnosen der nicht-bullösen Impetigo contagiosa sind vor allem:

• Kontaktdermatitis (vielfach Auslöser ermittelbar)
• Tinea corporis (Follikulitiden und hochentzündliche, manchmal eitrig einschmelzende Plaques)
• Herpes simplex-Infektionen (statt einzelner Herde gruppierte Bläschen auf rotem Grund, ohne typische polyzyklische Begrenzung)
• Seborrhoisches Ekzem (häufig mit gelben Schuppungen einhergehend)

Wichtige Differentialdiagnosen der bullösen Impetigo sind:

• hereditäre Epidermolysen (Blasenbildung, meist schon nach geringfügiger mechanischer Belastung)
• Porphyrien (vielfach anamnestisch bekannt, ausgeprägte Begleitsymptome)
• Erythema exsudativum multiforme (Anamnese: oft zwei Wochen postinfektiös, schießscheibenförmige Läsionen)
• bullöse Reaktionen auf Insektenstiche (Blasenbildung nach anfänglicher urtikarieller Reaktion, primär ohne Eiteransammlung)
• Pemphigus vulgaris (bei Kindern selten, typische honiggelbe Krusten der Impetigo fehlen)
• bullöses Pemphigoid (vor allem bei älteren Personen > 60 Jahren, bevorzugt Rumpf sowie beugefähige und intertriginöse Körperzonen betroffen)

Diagnostik

Die Diagnose wird aufgrund des typischen morphologischen Erscheinungsbilds in der Regel klinisch gestellt. Je nach Ausprägung der Erkrankung folgt eine mikrobiologische Kultur nebst Antibiogramm.

Labor

Um den Bläscheninhalt zu untersuchen, eignen sich Abstriche aus pathologisch veränderten Hautarealen. Das Abstrichmaterial wird hitzefixiert und nach Gram gefärbt. Mikroskopisch sind die grampositiven kettenbildenden Streptokokken von den haufenförmigen Staphylokokken zu unterscheiden.

Der Erregernachweis über Kulturen ist möglich, spielt aber praktisch nur bei ausgedehnten Befunden eine Rolle. Die Kultivierung erfolgt allgemein auf Blutagar. Bei Streptokokkenbefall sind nach 24 bis 48 Stunden Bebrütung kleine, meist farblose Kolonien sichtbar. Bei einer Infektion mit Staphylokokken finden sich mittelgroße, gelbliche, manchmal auch weißliche Kolonien. Neben den makro- und mikromorphologischen Charakteristika sind die Erreger biochemisch mit Hilfe der bunten Reihe (Api-Staph- oder Api-20-Strep-System) und/oder mittels Latexagglutinationstests identifizierbar.

Bei hoher Prävalenz Makrolid‐resistenter Streptokokkus‐pyogenes‐ oder S.‐aureus‐Stämme bzw. bei Verdacht auf Methicillin‐resistenten S. aureus (MRSA) empfiehlt sich eine Isolierung und Empfindlichkeitsprüfung der Erreger.

Therapie

Bei kleinflächiger Impetigo contagiosa wird eine ausschließlich lokale Behandlung empfohlen, vorzugsweise mit einem Antiseptikum oder Antibiotikum in Gelform. Allerdings gibt es nur sehr wenige Präparate, die in einer für die Impetigo geeigneten Galenik verfügbar sind. Bei ausgeprägtem Pruritus können darüber hinaus orale Antihistaminika wie Clemastin und Dimetinden gegeben werden.

Zuweilen kann eine systemische antibiotische Behandlung erforderlich sein.

Grundsätzlich ist bei Impetigo contagiosa auf eine gründliche Körperhygiene zu achten. Die Reinigung von Kleidung und Bettwäsche sollte bei mindestens 60 °C erfolgen. Um ein Aufkratzen der Effloreszenzen zu vermeiden, helfen kurz geschnittene Fingernägel oder leichte Baumwollhandschuhe. Damit wird ferner einer Ausdehnung der Herde und Weiterverbreitung der Erreger vorgebeugt.

Topische Behandlung

Empfehlenswerte Wirkstoffe für die topische antiseptische Therapie sind Polyhexanid, Polyvidon, Octenidin und Chlorhexidin. Nässende Läsionen können mit antiseptisch getränkten Umschlägen, Lösungen oder Teilbädern behandelt werden. Bei hartnäckigen Krusten hilft mitunter eine fett-feuchte Salbenauftragung (etwa mit 3–5 % Salicylvaselin). Für die allgemeine Hautreinigung sind desinfizierende Syndets geeignet.

Geeignete topische Antibiotika sollten Fusidinsäure enthalten. Retapamulin hat sich ebenfalls in Einzelfällen klinisch bewährt – für dieses Arzneimittel gibt es derzeit aber nur eine begrenzte Studienlage.

Der topische Einsatz von Mupirocin wird – obwohl es selektiv gegen Staphylokokken und Streptokokken wirksam ist – nicht bei unkomplizierten Krankheitsverläufen empfohlen. Dieser Wirkstoff sollte Problemindikationen wie der Sanierung eine nasalen S.-aureus-Kolonisation oder einer Eradikationstherapie bei MRSA-positiven Patienten vorbehalten bleiben.

Systemische Antibiotika-Therapie

Eine systemische antibiotische Behandlung ist speziell in folgenden Situationen indiziert:

• tiefe und ausgedehnte Impetigo contagiosa mit multiplen Herden
• disseminierte Infektion, die nicht befriedigend auf eine Lokaltherapie anspricht
• ausgeprägte Allgemeinsymptomatik wie Fieber und/oder Lymphadenopathie
• Mischinfektion mit S. aureus und Streptococcus pyogenes
• rasche Rezidivbildung nach erfolgreicher topischer Behandlung

Bei der systemischen Antibiotikagabe ist vornehmlich auf die Empfindlichkeit des hauptauslösenden Bakteriums S. aureus zu achten. Mittel der Wahl sind orale Cephalosporine (vor allem Cefalexin) und die Kombination von Amoxicillin plus Clavulansäure. Bei Verdacht auf eine Penicillinallergie stellt die Therapie mit Clindamycin oder Makroliden eine Alternative dar.

Beim Nachweis hämolysierender Streptokokken ist orales Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V) die Therapie der Wahl. Da sich hiermit das Risiko einer möglichen Poststreptokokken‐Infektion nicht sicher vermindert, wird empfohlen, den Urinstatus während der Erkrankung und etwa zwei bis vier Wochen danach zu kontrollieren.

Bei dringendem Verdacht auf oder Nachweis von MRSA (speziell community-aquired MRSA [cMRSA]) kann bis zum Vorliegen des Antibiogramms Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol) verabreicht werden. Anschließend ist die Behandlung gemäß der Resistenzprüfung anzupassen. Zusätzlich sind die jeweiligen Empfehlungen für eine MRSA‐Dekolonisierung zu beachten.

Prognose

Eine Impetigo-contagiosa-Infektion bleibt meist oberflächlich. Nur sehr selten dringen die Erreger in tiefere Gewebsschichten vor. Bei Einhalten der Therapieempfehlungen heilt die Erkrankung in der Regel folgenlos und ohne Narbenbildung ab.

Nach einer Streptokokkeninfektion ist bei rund 5% der Patienten mit einer Poststreptokokken-Glomerulonephritis zu rechnen. Auch diese heilt bei konsequenter Behandlung ohne Komplikationen aus.

Prophylaxe

Regelmäßiges Händewaschen und eine gründliche Körperhygiene können helfen, einer Impetigo contagiosa vorzubeugen. Sichere Präventionsmaßnahmen, beispielsweise mittels Impfung, gibt es jedoch nicht.

Hinweise

Impetigo contagiosa in Gemeinschaftseinrichtungen

Nach § 34 IfSG dürfen an Impetigo contagiosa erkrankte oder dessen verdächtige Personen in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstige Tätigkeiten ausüben, bei denen Kontakt zu den dort Betreuten besteht. Dieses Verbot gilt solange, bis ein Arzt eine Weiterverbreitung der Erkrankung ausgeschlossen hat.

Ebenso müssen die in Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten mit einer Impetigo-Infektion den Räumen und Einrichtungen sowie den Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung fernbleiben. Eine Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen ist bei einer Antibiotikatherapie und ohne Krankheitszeichen nach 24 Stunden möglich. Bei trotz eingeleiteter Therapie und fortbestehenden Krankheitszeichen wie Fieber, schweres Krankheitsgefühl und putride Hautveränderungen muss deren Abklingen abgewartet werden. Ein schriftliches ärztliches Attest ist zur Wiedereingliederung nicht erforderlich.

Ohne geeignete antibiotische Therapie können Patienten (vor allem kleine Kinder) die Erreger über mehrere Wochen bis Monate ausscheiden. Sofern keine antibiotische Therapie erfolgt, ist eine Wiederzulassung erst frühestens zwei Wochen nach Beginn der symptomatischen Erkrankung zu empfehlen.

Maßnahmen bei Personen in lebensmittelverarbeitenden Betrieben

Nach § 42 IfSG haben Personen, die an infizierten Wunden oder an Hautkrankheiten erkrankt sind (inklusive Impetigo contagiosa) und bei denen die Möglichkeit besteht, dass deren Krankheitserreger auf Lebensmittel übergehen und durch diese weiter übertragen werden, ein Tätigkeits- bzw. Beschäftigungsverbot:

• beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen bestimmter (in § 42 Abs. 2 IfSG genannter) Lebensmittel, wenn sie mit diesen in Berührung kommen oder
• wenn sie in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen mit oder zur Gemeinschaftsverpflegung tätig sind

Benachrichtigungspflicht gemäß IfSG

Gemäß § 34 Abs. 6 IfSG muss die Leitung von Gemeinschaftseinrichtungen das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich benachrichtigen, wenn in ihrer Einrichtung betreute oder betreuende Personen an Impetigo contagiosa erkrankt oder dessen verdächtig sind.

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